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Artículo: Padial.Electrocardiografía Clínica |
ISBN: 978-84-7885-625-1 |
Edición: 1ª Edición Índice PRÓLOGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii Sección I. BASES TEÓRICAS 1. El electrocardiograma. Sistema de registro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 LA SEÑAL DEL ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Derivaciones estándar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Aplicación de derivaciones alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 SISTEMA DE REGISTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Representación gráfica del electrocardiograma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ARTEFACTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 REALIZACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 BREVES NOTAS HISTÓRICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2. Conceptos básicos de electrofisiología cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 EL CORAZÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 LA CÉLULA MIOCÁRDICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Supresión por sobreestimulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 FORMACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 FLUJO DE CORRIENTE ALREDEDOR DEL CORAZÓN DURANTE EL CICLO Registro de potenciales eléctricos en una masa sincitial de tejido ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA Flujo de corriente en el tórax alrededor del corazón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 LA ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 ACTIVACIÓN VENTRICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Análisis vectorial detallado e imagen en derivaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 TIEMPO DE ACTIVACIÓN VENTRICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 DIAGRAMA DE LEWIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 VECTOCARDIOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 3. Ondas, intervalos y eje. El electrocardiograma normal. . . . . . . . . . . . . . . . 73 ONDAS DEL ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 INTERVALOS DEL ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 CÁLCULO DEL EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ROTACIONES DEL CORAZÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 RITMO SINUSAL NORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 LA REGLA DE LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 MEDIDA DE ONDAS E INTERVALOS EN EL ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA INFANCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 EL ELECTROCARDIOGRAMA EN EL ANCIANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Sección II. DIAGNÓSTICOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS 4. Crecimiento de cavidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 CRECIMIENTO DE AURÍCULAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Crecimiento de aurícula derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 CRECIMIENTO DE VENTRÍCULOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Crecimiento de ventrículo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 5. Trastornos de conducción intraventricular: bloqueos de rama y BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 BLOQUEOS BIFASCICULARES Y TRIFASCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 BLOQUEO OCULTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 6. Necrosis, lesión e isquemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 RECUERDO DE LA ANATOMÍA CORONARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 NECROSIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 LESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 ISQUEMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 EL ECG EN EL PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO. . . . . . . . . . . . . . . . 194 Síndrome coronario agudo. Utilidad del ECG al inicio. . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 CORRELACIONES ANATÓMICO-CLÍNICAS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 205 ISQUEMIA MIOCÁRDICA NO DEBIDA A ATEROTROMBOSIS. . . . . . . . . . . . . . 207 Espasmo coronario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 OTRAS ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Repolarización precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA 7. Preexcitación ventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍAS ACCESORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Localización de la vía accesoria mediante el ECG de superficie . . . . . . . . . . 237 SÍNDROME DE LOWN-GANONG-LEVINE (LGL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 PREEXCITACIÓN DE TIPO MAHAIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 8. Arritmias y bloqueos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 ARRITMIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Arritmias supraventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 BLOQUEOS CARDIACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Bloqueo sinoauricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 DISOCIACIÓN AURICULOVENTRICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 9. Efectos de los fármacos y de los electrolitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 FÁRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Glucósidos digitálicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 ALTERACIONES IÓNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 10. Miscelánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 HIPERTENSIÓN ARTERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 COR PULMONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 PERICARDITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 ENFERMEDADES VALVULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Estenosis mitral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 MIOCARDIOPATÍAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Miocardiopatía hipertrófica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 MIOCARDITIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 MARCAPASOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MÁS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Comunicación interauricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 PECTUS EXCAVATUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 ALTERACIONES DEL TIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 HIPOTERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 DEPORTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA VAGOTONÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 DISCREPANCIAS ENTRE EL ELECTROCARDIOGRAMA Y LA CLÍNICA. . . . . . . . . 358 Electrocardiograma normal en paciente con cardiopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . 358 EL ELECTROCARDIOGRAMA DE ALTO RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Disfunción sinusal severa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Sección III. INTERPRETACIÓN DEL ECG. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS 11. Interpretación del electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 ORDEN EN LA LECTURA DEL ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS DEL ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Algoritmo de evaluación de la onda P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS ALGORITMOS. EJEMPLOS. . . . . . . . . . . . . . . . . 376 CUADRO RESUMEN DE LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS Sección IV. EL ECG EN LA PRÁCTICA CLINICA 12. Casos clínicos comentados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Sección V. ADENDAS 13. Guías de práctica clínica sobre el uso del electrocardiograma. . . . . . . . . . 437 PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONOCIDA. . . . . . . . . . . . 437 PACIENTES EN LOS QUE SE SOSPECHA UNA ENFERMEDAD PACIENTES SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONOCIDA NI POBLACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Personas con trabajos peligrosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 14. Aspectos relevantes de la señal del ECG y de su procesado . . . . . . . . . . . 445 LA SEÑAL DEL ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 PROCESADO DE LA SEÑAL DE ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 MUESTREO DE LA SEÑAL DE ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 FILTRADO DE BAJA FRECUENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 FILTRADO DE ALTA FRECUENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 FORMACIÓN DE COMPLEJOS REPRESENTATIVOS DE CADA MEDICIÓN GLOBAL EN DERIVACIONES ADQUIRIDAS SIMULTÁNEAMENTE . . 450 COMPRESIÓN DE LOS DATOS PARA TRANSMISIÓN Y ALMACENAMIENTO. . . 451 LECTURA AUTOMÁTICA DEL ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 ÍNDICE ANALÍTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Prólogo Este libro que hoy llega a su mano es heredero de uno previo titulado Curso básico de electrocardiografía: bases teóricas y aplicación práctica, cuya primera edición se realizó en 1999. Tras dos ediciones posteriores que, según los comentarios realizados por los médicos, han contribuido a cubrir un hueco en la formación en electrocardiografía del personal clínico, creo llegado el momento de incrementar la amplitud y el alcance de la obra, con lo que ha surgido este nuevo libro: Electrocardiografía clínica. Su objetivo fundamental sigue siendo, al igual que en el libro previo, introducir las bases de la electrocardiografía de forma sencilla y didáctica al necesitado de esta formación, facilitándole la lectura y comprensión de textos más completos. En este nuevo libro se ha añadido, además, información complementaria para poder cubrir las necesidades de formación en técnica tan útil para la mayoría de los médicos. Sus numerosos esquemas, tablas y más de 350 figuras con registros electrocardiográficos, contribuyen a facilitar el aprendizaje de los distintos aspectos de la electrocardiografía. Quiero agradecer a la editorial Aula Médica, y en especial a su editor José Antonio Ruiz, el interés que ha puesto en esta obra y el cuidado aplicado en su edición, todo lo cual contribuirá a una mejor aceptación por parte de los lectores. Espero que este libro tenga el éxito de sus predecesores entre los lectores en cuanto a su utilidad en el aprendizaje de la electrocardiografía, lo que facilitará el uso clínico de esta importante técnica, que a pesar de su sencillez y de sus más de 100 años de historia, sigue manteniendo una gran vigencia en la práctica clínica y en el mejor cuidado de nuestros pacientes. Toledo, enero de 2018 Luis Rodríguez Padial Introducción El electrocardiograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón. Su utilidad diagnóstica se debe a que numerosas enfermedades cardiacas modifican la activación eléctrica del corazón y, como consecuencia de ello, producen alteraciones del ECG que a menudo son diagnósticas. La rentabilidad diagnóstica, la inocuidad y el escaso coste de esta técnica han hecho de ella un elemento básico en el estudio cardiovascular de todo paciente, cardiópata o no. Es por ello que todo médico necesita adquirir un cierto grado de conocimiento de la electrocardiografía. Aunque existen numerosos, y muy buenos, libros dedicados a la electrocardiografía, lo cierto es que la mayoría de los médicos encuentran dificultades a la hora de adquirir los conocimientos necesarios de esta técnica. Las causas de estas dificultades son diversas. En algunos casos, la mayoría son debidas a la falta de práctica suficiente como para desarrollar confianza en la interpretación del electrocardiograma. En otros casos, la causa es la dificultad en adquirir conceptos claros sobre los criterios utilizados en la interpretación del electrocardiograma. Ambas causas están relacionadas entre sí, pues si no se tienen conceptos claros, se carece de la confianza necesaria para afrontar la interpretación de un electrocardiograma y, de esa forma, adquirir experiencia en la interpretación del mismo. En contra de lo que pudiera parecer, la electrocardiografía es una técnica bastante sencilla, ya que solo nos da información sobre tres parámetros: voltaje (amplitud), duración (tiempo) y morfología. Por ende, la interpretación del electrocardiograma a un nivel básico requiere solo la aplicación de unos conceptos simples, los cuales nos permiten alcanzar con precisión la mayoría de los diagnósticos electrocardiográficos. Evidentemente, el experto en electrocardiografía requiere conocimientos mucho más amplios para llegar a diagnósticos más matizados y complejos. Esta obra no pretende sustituir a ningún libro de electrocardiografía, sino más bien intentar complementar a los mismos, al facilitar la adquisición de los conocimientos básicos necesarios para interpretar el electrocardiograma. La idea esencial que se pretende transmitir es que la electrocardiografía es sencilla y que tanto la adquisición de los conocimientos básicos como, aún más importante, la aplicación de los mismos de una forma lógica, que permita llegar a los principales diagnósticos electrocardiográficos, está al alcance de cualquiera que tenga interés. Otros libros más extensos de electrocardiografía pueden, y deben, ayudar a adquirir detalles que aquí se han obviado en aras de la simplicidad, y que pueden ser necesarios para los más interesados. De igual forma, la comprensión de los conceptos aquí expresados facilita el estudio de libros más complejos de electrocardiografía. Por ello, se ha huido tanto de la excesiva complejidad teórica, que dificulta el primer contacto con la técnica, como de la excesiva simplicidad, que además de ofender en ocasiones al lector, impide la comprensión razonada de los criterios diagnósticos. El conjunto da lugar a un libro de electrocardiografía que puede cubrir las necesidades de formación de la mayoría de los interesados en el tema. Este libro se divide en cuatro secciones. En primer lugar, se dan las bases fisiológicas y técnicas necesarias para comprender la electrocardiografía. En segundo lugar, se explican y exponen los conocimientos fisiopatológicos necesarios para la comprensión de los criterios electrocardiográficos diagnósticos de las distintas patologías. A continuación, se presentan unos algoritmos diagnósticos sencillos que permiten poner en práctica, de forma ordenada, los conocimientos adquiridos. Algunos ejemplos ilustran la aplicación de estos algoritmos. Por último, con la intención de familiarizar al lector con la aplicación de los algoritmos y de darle confianza en la interpretación del electrocardiograma, la cuarta sección está dedicada a presentar diversos registros electrocardiográficos acompañados de un comentario clínico, todo lo cual ilustra la aplicación del electrocardiograma en la práctica y lo ponen en perspectiva clínica. |
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